Liječenje čeljusnog zgloba

Simptomi i znakovi poremećaja funkcije čeljusnog zgloba i žvačnih mišića

Bolovi, klikovi i zvukovi u području čeljusnog zgloba, otežano otvaranje ili zatvaranje čeljusti, nestabilan zagriz, bolovi u području žvačnih mišića, najčešće se pojavljuju u dobi od dvadesete do četrdesete godine života. Riječ je o temporomandibularnim disfunkcijama, skupu simptoma s kojim dolaze brojni pacijenti u našu polikliniku. 

U Poliklinici Apolonija već dugi niz godina bavimo se poremećajima rada čeljusnog zgloba i žvačnih mišića tj. temporomandibularnim disfunkcijama. Primjenjujemo kombinaciju tradicionalnog i suvremenog pristupa te terapijske koncepte nekoliko europskih škola funkcijske dijagnostike i terapije. 

U Poliklinici Apolonija slijedimo protokol liječenja čeljusnog zgloba koji se sastoji od 4 koraka:

• detaljna dijagnostika 
• postupci uklanjanja funkcijskih podražaja i smanjenje podražljivosti sustava
• kratkoročna relaksirajuća terapija (npr. relaksirajuća udlaga, repozicirajuća udlaga, relaksator zagriza i sl.)
• dugoročna terapija ili održavanje bezbolnog stanja

Osnovu liječenja čini dijagnostička procjena uzroka nastanka pacijentovih problema, odnosno osnovna funkcijska analiza. Dijagnozu postavljamo prema međunarodnim kriterijima, razgovorom o Vašim tegobama i standardiziranim kliničkim pregledom. U procesu dijagnostike utvrđuju se mehanizmi i uzroci bolnih stanja i rekonstruira pacijentov najmirniji i najopušteniji položaj čeljusti u zagrizu. Postizanje takvog položaja vrlo često dovodi do stabilizacije i smirivanja simptoma što je primarni cilj koji se želi postići. Naš pristup počinje od najmanje invazivnog.  

Ukoliko je potrebno, koristimo Modjaw, vrlo napredni optički sustav koji u stvarnom vremenu bilježi kretnje Vaše čeljusti. Klasični artikulatori računaju s prosječnim vrijednostima parametara zgloba; Modjaw nam daje Vaše vlastite. To nam pomaže da udlagu i kasniju rekonstrukciju izradimo prema Vašoj stvarnoj funkciji, a ne prema prosjeku.

Kada se uspostavi stanje bez bolova sljedeći cilj je trajno zadržati takvo stanje. To se postiže na različite načine, ovisno o stanju žvačnog sustava svakog pojedinog pacijenta i potpuno je individualno.

Kod dijela pacijenata nakon smirivanja simptoma preostaje objektivan problem kao što su izgubljeni zubi, izraženo trošenje ili nestabilan zagriz. U tim slučajevima predlažemo protetsku ili ortodontsku rehabilitaciju, i to zato da obnovimo funkciju i zaštitimo zube, a ne kao terapiju boli. Ako simptoma nema i zubi su očuvani, rekonstrukcija nije potrebna.

Liječenje temporomandibularnih disfunkcija u poliklinici Apolonija vodi prof.prim.dr.sc. Tomislav Lauc, čije je profesionalno područja rada i usavršavanja, između ostalog, i liječenje bolnih stanja čeljusti. Molimo napomenite da se radi o pregledu za “probleme sa zglobom” kako bi Vam rezervirali više vremena. Cijena takvog specijalističkog pregleda iznosi 60€.

Prepoznajete li se? Provjerite u 30 sekundi

• Bol ili napetost u čeljusti, sljepoočnicama ili pred uhom, često izraženija ujutro
• Škljocanje, pucketanje ili zvuk drobljenja pri otvaranju usta
• Čeljust koja se “zaglavi” ili se otvara u stranu
• Umor u čeljusti nakon žvakanja tvrđe hrane ili nakon duljeg razgovora
• Glavobolje u području sljepoočnica, bol koja se širi u uho ili prema vratu
• Zubi koji se ujutro čine osjetljivima ili zagriz koji se čini promijenjenim
• Tragovi trošenja na zubima, pukotine ili ispuni koji se opetovano lome

Ako se prepoznajete u dvije ili više navedenih točaka, pregled ima smisla. Većina ovih tegoba dobro reagira na konzervativno liječenje bez brušenja zuba i bez operacije. Ne obećavamo trajno izlječenje jednim postupkom, a ne obećavamo ni izlječenje, jer se kod dijela pacijenata tegobe ne mogu potpuno ukloniti. Ono što se kod većine može postići jest mirna faza bez boli koja se uz povremene kontrole održava godinama. Zato počinjemo od najmanje invazivnog i držimo se postupaka koji su u skladu s međunarodnim smjernicama: objašnjenja stanja i savjeta o navikama, vježbi za čeljust i tehnika opuštanja, manualne terapije, udlage te ciljanih zahvata u zglobu kada su indicirani.

Klikovi i zvukovi u području čeljusnog zgloba

Različiti zvukovi i klikovi, pucketanja, škljocanje ili preskakanje u čeljusnom zglobu vrlo su raširena i česta pojava kod osoba koje imaju poremećaj funkcije čeljusnog zgloba.
Dijele se na zvukove drobljenja (krepitacije) i klikove, koji nastaju kao rezultat pomaka zglobnih pločica. Nije svaki zvuk ujedno znak za opasnost, međutim, ako ih prate bol i otežano otvaranje čeljusti, vjerojatno će zahtijevati terapiju.

Bruksizam ili škripanje zubima

Bruksizam tj. nesvjesno stiskanje ili škripanje zubima, sam po sebi nije bolest. Kod većine ljudi ne izaziva nikakve tegobe. Kod dijela pacijenata ipak povećava opterećenje žvačnih mišića i zglobova te doprinosi njihovoj bolnosti, kao i trošenju zuba i pucanju ispuna. Zato ga procjenjujemo kao čimbenik rizika, a ne kao dijagnozu, i liječimo samo kada stvarno izaziva posljedice.

Zašto bol u uhu, licu ili vratu često odvede kod različitih liječnika?

Bol iz žvačnih mišića rijetko je jasno omeđena. Širi se u uho, sljepoočnicu, zube i vrat, pa pacijenti često prvo odu otorinolaringologu, neurologu ili općem stomatologu. Nalazi pojedinih medicinskih grana često budu uredni, a bol ili neugode i dalje ostaju prisutne. Područje čeljusnog zgloba i žvačnih mišića treći je najčešći uzrok bolova u području usta i lica, a prepoznaje se ciljanim pregledom i odgovarajućom dijagnostikom.

Često postavljana pitanja

• Je li škljocanje u čeljusti opasno? – Samo po sebi nije. Zvuk bez boli i bez ograničenja otvaranja u većini slučajeva ne zahtijeva liječenje, nego samo praćenje.
• Može li mi bol u čeljusti proći sama? – Kod dijela pacijenata da. Tegobe često imaju razdoblja poboljšanja, zbog čega prvo primjenjujemo postupke koji ništa ne mijenjaju nepovratno.
• Moram li nositi udlagu cijeli život? – Ne. Udlaga se najčešće nosi nekoliko mjeseci, a kod pacijenata koji škripe zubima i dulje, radi zaštite zuba.
• Hoće li mi trebati brušenje zuba ili aparatić? – Ne radi boli. Ako to predložimo, bit će zbog izgubljenih ili istrošenih zuba, i o tome ćete odlučiti zasebno.
• Je li stres uzrok mojih tegoba? – Stres je jedan od čimbenika, ali ne jedini i ne znači da je bol “izmišljena”. Bol je stvarna i mjerljiva.
• Radi li se snimanje zgloba? – Snimanje nije potrebno svakom pacijentu. Radimo ga kad postoji sumnja na promjene unutar zgloba.
• Koliko traje pregled kod ovih problema? – Funkcijski pregled traje dulje od uobičajenog stomatološkog pregleda jer uključuje anamnezu, pregled mišića i zgloba te analizu kretnji. 

Znanstvena istraživanja i klinički dokazi

Lobbezoo F i sur. (2018). International consensus on the assessment of bruxism: report of a work in progress. J Oral Rehabil. Konsenzus koji razdvaja definicije bruksizma tijekom spavanja i bruksizma u budnom stanju. Zaključuje da bruksizam kod inače zdravih osoba nije bolest, nego ponašanje koje može biti čimbenik rizika za određena stanja. Predlaže i sustav ocjene pouzdanosti pojedinih metoda procjene bruksizma. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/joor.12663

Del Sorbo D i sur. (2026). Occlusal splint therapy in the management of temporomandibular disorders — evidence from systematic reviews. J Oral Rehabil. Krovni pregled 21 sistematskog pregleda. Okluzijske udlage pokazuju uglavnom male povoljne ili neutralne učinke na bol i otvaranje usta. Dvanaest pregleda usporedilo je udlagu s drugim konzervativnim postupcima: četiri su našla djelotvorno smanjenje boli, tri nisu, a pet je zaključilo da nema dovoljno dokaza ni za ni protiv udlage u odnosu na druge aktivne postupke. Metodološka kvaliteta pregleda bila je vrlo različita. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/42059781/

Macedo CR i sur. (2007). Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database Syst Rev. Cochrane pregled o udlagama kod bruksizma tijekom spavanja. Nema dovoljno dokaza da udlaga smanjuje samu aktivnost bruksizma, ali se smatra opravdanom za zaštitu zuba od trošenja. Udlaga štiti zube, a ne uklanja uzrok škripanja. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD005514.pub2/full

Villar-Aragón-Berzosa V i sur. (2024). Manual therapy techniques versus occlusal splint therapy for temporomandibular disorders: a systematic review with meta-analysis. Dent J. Devet randomiziranih pokusa i 426 pacijenata u izravnoj usporedbi manualne terapije s terapijom okluzijskom udlagom, s ishodima za bol, najveće otvaranje usta, onesposobljenost i kvalitetu života povezanu sa zdravljem. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC11593169/

Al-Moraissi EA i sur. (2020). The hierarchy of different treatments for arthrogenous temporomandibular disorders: a network meta-analysis of randomized clinical trials. J Craniomaxillofac Surg. Mrežna meta-analiza koja postavlja hijerarhiju postupaka za TMD zglobnog podrijetla, od konzervativnih do minimalno invazivnih i kirurških. Referentni rad za odlučivanje kada se prelazi na artrocentezu ili artroskopiju. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31870713/

Derwich M i sur. (2021). Mechanisms of action and efficacy of hyaluronic acid, corticosteroids and platelet-rich plasma in the treatment of temporomandibular joint osteoarthritis — a systematic review. Int J Mol Sci. Šesnaest istraživanja. Sama artrocenteza djelotvorno smanjuje bol i poboljšava funkciju čeljusti kod osteoartritisa zgloba, a dodatne injekcije hijaluronske kiseline ili kortikosteroida na kraju artrocenteze ne poboljšavaju konačne kliničke rezultate. Kortikosteroidi pritom imaju nekoliko nepovoljnih učinaka na zglobnu hrskavicu.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8308010/

Haddad C i sur. (2023). Platelet-rich plasma injections for the treatment of temporomandibular joint disorders: a systematic review. J Oral Rehabil. Pregled dokaza o injekcijama trombocitima bogate plazme u zglob, s podacima o boli i pokretljivosti čeljusti te o metodološkim ograničenjima dosadašnjih istraživanja. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37341166/

Shalish i sur. (2024). The association between orthodontic treatment and temporomandibular disorders diagnosis and disease characteristics. J Oral Rehabil. Ispitanici koji su prošli ortodontsku terapiju imali su niže razine TMD boli, manju osjetljivost žvačnih mišića, manji broj osjetljivih mišića i niže verbalne ocjene boli od onih koji ortodontsku terapiju nisu imali. Manji broj osjetljivih mišića zadržao je statističku značajnost i nakon multivarijatne analize. Dijagnostika je provedena anketom i kliničkim pregledom prema RDC/TMD kriterijima. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/joor.13630

Almalki SA i sur. (2024). Impact of clear aligner therapy on masticatory musculature and stomatognathic system: a systematic review conducted according to PRISMA guidelines and the Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. BMC Oral Health. Terapija prozirnim folijama pokazuje promjenjiv utjecaj na žvačne mišiće, s mogućim početnim pogoršanjem simptoma nakon kojeg slijedi poboljšanje. Bol se u početku izrazito povećala, a zabilježeno je i značajno smanjenje sile zagriza. Prolazno povećanje mišićne aktivnosti autori povezuju s okluzijskim promjenama koje folije uvode. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38504207/

Jamali Z i sur. (2022). Effect of the posterior stop on temporomandibular disorders: a systematic review. J Dent Res Dent Clin Dent Prospects. Sistematski pregled utjecaja izgubljene stražnje okluzijske potpore na temporomandibularne disfunkcije, uz podatke o bolnosti žvačnih mišića, ograničenju i devijaciji pokreta te glavoboljama. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9871174/

Tabatabaei S i sur. (2024). The effect of tooth loss on the temporomandibular joint space: a CBCT study. Clin Exp Dent Res. Sto jedanaest pacijenata podijeljenih u tri skupine prema Eichnerovu indeksu. U skupini s najvećim gubitkom potpornih zona kondili su bili položeni niže i više posteriorno u odnosu na skupine s očuvanom potporom. Autori zaključuju da je veći gubitak potpornih zona povezan s posteriornim i inferiornim pomakom kondila te izrijekom naglašavaju važnost nadoknade izgubljenih zuba radi obnove okluzijske potpore i zaustavljanja napredovanja temporomandibularnih disfunkcija. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38345478/

Chantler J i sur. (2024). Importance of an evaluation phase when increasing the occlusal vertical dimension: a systematic review. J Esthet Restor Dent. Jedan randomizirani pokus i 103 nekomparativna rada o povećanju okluzijske vertikalne dimenzije u sklopu opsežne rehabilitacije. Od 103 rada 80 je uključivalo probno razdoblje prilagodbe na novu vertikalnu dimenziju, a 23 nije. Relevantno za odluku o probnoj fazi prije definitivne rehabilitacije kod pacijenata s mišićnim simptomima. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12076109/